作者：刘丽姣
单位：吉林大学第一医院检验科
俗话说，是药三分毒。药物是一把双刃剑，合理应用可以防治疾病，但如果服药不当则会对人体健康造成伤害。而在生活中，地高辛就是这样一种特殊药物，它是治疗心衰的常用药物，但使用不当可引起中毒反应，造成患者病情的加重。
由于地高辛治疗窗较窄且在药效学和药动学方面存在显著的个体差异，较易引起患者的中毒反应，因此及时、准确、快速地了解地高辛的血药浓度，可以确保地高辛的血药浓度在临床治疗过程中维持在有效治疗浓度范围内，预防药物过量引起的中毒反应，提高治疗效果，降低不良反应的发生率[1]。
地高辛是什么？
地高辛，别名异羟基洋地黄毒苷，是中效强心苷类药物。地高辛主要通过抑制心肌细胞膜上的Na+ /K+ -ATP酶，从而增强心肌收缩力，提高心力衰竭患者左室射血分数，并减低肺毛细血管楔压[2]。
地高辛一方面增强副交感神经活性，减慢房室传导；另一方面还可以通过缩短心房不应期，使心房率加快，隐匿性传导增加，而达到减慢心室率的效果[3] 。
地高辛在心力衰竭患者中的应用
2016ESC心衰指南指出：对于NYHA IV级患者，除了治疗急性心衰外，为了减慢心室率，可以考虑静脉推注胺碘酮，或对未用地高辛的患者，静脉推注地高辛。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》中指出，地高辛适用在利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗的基础上，但仍然持续有症状的HFrEF（LVEF≤40%）患者；在心衰合并房颤的患者中也建议：NYHA心功能Ⅰ～Ⅲ级的患者，首选口服β受体阻滞剂；若对β受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳，HFrEF患者可用地高辛[4]。
2021中国国际心力衰竭大会专家们针对洋地黄应用开展了广泛讨论。地高辛作为心血管类经典药物，作用持久，不易产生耐药且价格低廉[5]，尤其是在妊娠心衰管理中，存在胚胎毒性的 ACEI、ARB、ARNI、醛固酮受体拮抗剂、 阿替洛尔禁用情况下，地高辛等药物则可酌情使用[4]。
综上，目前地高辛在中国心衰及心律失常的治疗中仍发挥着不可替代的作用。
地高辛的不良反应
值得一提的是，地高辛在心衰治疗中的治疗剂量几乎与中毒剂量相等，因而临床上判断地高辛疗效有时较难判断，尤其是老年人和肾功能不良患者。
《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》指出：地高辛的应用剂量为0.125～0.25mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5～0.9 μg/L。同时地高辛治疗会产生不良反应，常出现于地高辛血药浓度>2.0μg/L 时，也见于地高辛血药浓度较低时。
2015年版《中华人民共和国药典·临床用药须知》指出地高辛治疗血药浓度应维持在0.5-2.0ng/mL[6]。但有学者对地高辛相关临床研究数据进行分析时得出，地高辛的安全有效血药浓度范围为0.5-1.1ng/mL，血药浓度大于1.1ng/mL时会导致不良事件发生率明显增高[7]。
李晶等[8]在统计患者病例资料时也发现，地高辛血药浓度大于2.0ng/mL时患者洋地黄中毒发生率高达74.29%(52/70)，而当患者地高辛血药浓度值位于1.2-2.0ng/mL时，洋地黄中毒发生率仅为15.15%（5/33）。
综上所述，开展地高辛血药浓度监测非常有必要，对临床个体化剂量方案的拟定具有重要的参考价值，同时可以依据监测结果，并综合患者的年龄、生理情况、病理情况、联合用药等调节地高辛的给药时间和剂量，以减少或避免地高辛中毒的发生。
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【参考文献】
[1]周家军，孟祥云，姜怡，陈芳，梁蓓蓓，蔡芸，王睿.地高辛血清药物浓度影响因素及检测方法[J].临床药物治疗杂志,2020,18(10):72-75.
[2]马桂伶，张麟.地高辛在心力衰竭患者中的应用[J].中华心血管病杂志．2011,39(12):1160-1161.
[3]陈诤，刘少稳．地高辛在心房颤动治疗中的误区[J].国际心血管病杂志．2013,40(2):73-75.
[4]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和指南2018[J]．中华心血管病杂志．2018,46(10):760-789.
[5] JY Chiang，PC Chen，YH Yang，et al.Digoxin-amiodarone Combination is Associated With Excess All-cause Mortality in Patients With Atrial Fibrillation[J].Scientific Reports,2020,10(1):4101.
[6]中华人民共和国药典临床用药须知：化学药和生物制品卷(2015年版)[M].One Edition[M]. Beijing:China Medical Science Press 2017:191.
[7] S.S.Rathore,J.P.Curtis,Y.Wang et al. Association of serum digoxin concentration and outcomes in patients with heart failure[J]. JAMA 2003;289:871–878.
[8]李晶，段自皞，沈炳香. 地高辛血药浓度超出安全限值风险预测模型的建立与评估[J]. 中国医院药学杂志.2021,41(13):1332-1336
